豊中市プレミアム付商品券商品券購入申し込み

参加店舗申込フォーム

必要項目を入力のうえ、[確認]ボタンを押してください。

店舗名(事業所名)必須
フリガナ必須 (全角カナ)

※カッコやスペース等の記号は使用できません。

代表者名必須
フリガナ必須 (全角カナ)

※カッコやスペース等の記号は使用できません。

所在地必須

郵便番号
(半角数字)

都道府県

市区町村

町名・番地

建物名、部屋番号など

TEL必須 (半角数字)
FAX (半角数字)
ホームページ (半角英数字記号)
営業時間必須

営業時間
備考欄

※曜日等で営業時間が異なる場合は、ご記入ください

定休日必須
担当者名必須
メールアドレス (半角英数字記号)
業種必須

小売業

サービス業

その他

その他小売業その他サービス業その他の業種

取扱商品
またはPR文必須
(30文字)
商品券換金振込先必須

ゆうちょ銀行か、それ以外の金融機関かを選択してください。

金融機関

預金種別

口座番号
(半角数字)

ゆうちょ銀行

口座番号
- - (半角数字)

※記号と番号の間に1桁の数字がない場合は、真ん中の入力欄は空欄にしてください。

口座名義人

フリガナ
(半角カナ)

※口座名義人のフリガナで使用するカッコやスペースも半角でご入力ください。

誓約書

 当店(当事業所)は、本事業の趣旨を理解し、豊中市プレミアム付商品券参加店舗募集要項に同意のうえ、「豊中市プレミアム付商品券」参加店として申し込みます。
 また、参加にあたり、下記について遵守することを誓約いたします。

  1. 商品の販売、またはサービスの提供なく商品券の換金を行いません。
  2. 商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払いを受け付けません。
  3. 商品券の再販、再流通を致しません。
  4. 商品券の偽造、悪用、濫用は致しません。
  5. 商品券を紛失・毀損した場合、すべて自己責任とします。
  6. 商品券の利用期間中(令和元年(2019年)10月1日~令和2年(2020年)2月29日)は参加店舗として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。
  7. 商品券の取扱い、参加店舗の責務のほか、豊中市プレミアム付商品券参加店舗募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。
  8. 豊中市プレミアム付商品券事業事務局の運営に協力いたします。
  9. 商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると 認められる場合、自ら解決に努めます。
  10. 商品券の参加に対して豊中市プレミアム付商品券事業事務局からの改善要請等があった場合には、それに従います。
  11. 店舗名・所在地・電話番号・FAX番号・業種等の公表(専用ホームページ、チラシ等に掲載)について同意します。
  12. 登録する店舗は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律(昭和23年法律第122 号)第2条に規定する営業を行う者ではありません。
  13. 登録する店舗は、特定の宗教、政治団体と関わる者や公序良俗に反する営業を行う者ではありません。
  14. 登録する店舗は、暴力団による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に掲げる暴力団またはその構成員の利益になる活動を行う者ではありません。